Significant renal artery stenosis (RAS) can cause or result in deterioration of arterial hypertension and may promote the development of renal insufficiency. The activation of the renin-angiotensin-aldosterone system results in structural heart disease and may impact patient survival. Technical improvements of diagnostic and interventional endovascular tools have led to a more widespread use of endoluminal renal artery revascularization and extension of the indications for this type of therapy during the past two decades. Whereas balloon angioplasty is still the method of choice for the treatment of fibromuscular dysplasia, stent implantation is indicated in ostial atherosclerotic RAS. However, none of the so far published or presented randomized controlled trials could prove a beneficial outcome of RAS revascularization compared to medical management. As a result of these negative trials including the largest published trial to date, the ASTRAL trial, referrals to endovascular renal artery revascularization have declined and, moreover, reimbursement of these procedures has become a matter of debate. Crucial for a clinical benefit following revascularization of RAS is proper patient selection, revascularization being only indicated after proof of hemodynamic relevance of RAS. This article summarizes the appropriate diagnostic work-up of patients with suspected RAS, discusses the limitations of the results published so far and their impact on the indication for RAS revascularization.
Eine signifikante Nierenarterienstenose (NAS) ist Ursache für das Entstehen oder eine Verschlechterung einer arteriellen Hypertonie und kann zur Ausbildung einer Niereninsuffizienz führen. Die Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron Systems führt zu einer strukturellen Herzerkrankung und hat möglicherweise auch einen Einfluss auf das Überleben der Betroffenen. Technische Verbesserungen in Diagnostik und interventionellen Therapieverfahren haben in den letzten 20 Jahren zu einer häufigen Anwendung der endovaskulären Therapie und Ausweitung der Revaskularisations-Indikation geführt. Während die Ballonangioplastie noch immer als Standardverfahren zur Behandlung der fibromuskulären Dysplasie gilt, ist die Stentimplantation bei ostialen arteriosklerotischen NAS die Methode der Wahl. Jedoch hat bis dato keine randomisierte Studie einen klinischen Vorteil einer endovaskulären Therapie im Vergleich zur konservativen Therapie zeigen können. Als Ergebnis dieser negativen Studien - einschließlich der größten bisher publizierten Studie ASTRAL - kam es zu einem deutlichen Rückgang der Zuweisungen zur Revaskularisation, und die Kostenübernahme dieser Therapie wurde in Frage gestellt. Entscheidend für einen klinischen Effekt der Revaskularisation ist eine sorgfältige Patientenselektion, nur hämodynamisch relevante NAS stellen eine Revaskularisations-Indikation dar. Dieser Artikel fasst die angemessenen diagnostischen Schritte bei Verdacht auf das Vorliegen einer NAS zusammen, ferner werden die Ergebnisse und Limitationen der bisher publizierten Studien und deren Einfluss auf die Indikationstellung zur Revaskularisation diskutiert.
Keywords: Renal artery stenosis; angioplasty; hypertension; renal function; stent; structural heart disease.