Background: Following the introduction of cloxacillin and gentamicin as the first line of treatment for possible late-onset sepsis (LOS) in the authors' neonatal intensive care unit (NICU), it was subsequently noted that very low birth weight (VLBW) infants improved clinically, despite subsequently positive blood cultures for oxacillin-resistant, coagulase-negative Staphylococcus (CONS). The results of the management of VLBW infants with CONS sepsis during one calendar year, based on clinical rather than laboratory findings, are presented.
Methods: VLBW infants with LOS were identified through the neonatal database, and the charts of those with CONS were reviewed for antibiotic usage, antibiotic resistance pattern, clearance of CONS from the blood and NICU discharge status. Oxacillin sensitivity was determined by the presence of the mecA gene.
Results: From January 1 to December 31, 2002, 27 VLBW infants, treated in the authors' NICU for LOS due to CONS, were identified. The mean age of LOS infants with CONS was 15 days (median 12 days; range three to 54 days), the mean birth weight (+/- SD) was 904+/-247 g, and the mean gestational age at birth (+/- SD) was 27+/-2 weeks. All infants were started on cloxacillin and gentamicin, and improved clinically over the first 48 h. Six isolates were sensitive to cloxacillin. Twenty-three infants grew oxacillin-resistant CONS, eight of whom had persistence of CONS on repeat culture secondary to central lines. Two infants grew two strains of CONS. Eighteen of 22 infants (82%) with in vitro oxacillin-resistant CONS had clearance of bacteremia with cloxacillin and gentamicin. Ten infants (37%) received vancomycin, based on the authors' guidelines. There were no cases of prolonged bacteremia requiring rifampicin. Three infants died, but none of the deaths could be attributed to CONS.
Discussion: The authors describe clinical improvement with clearance of CONS using cloxacillin and gentamicin, despite laboratory results suggesting oxacillin resistance. The authors' unit policy was based on clinical response and permitted the continuation of cloxacillin, provided that a repeat blood culture was negative. Vancomycin use was suggested for clinical deterioration or persistence of CONS. These results question the in vitro tests of resistance. Clearance of oxacillin-resistant CONS from the blood points to in vivo sensitivity, while the laboratory testing suggests in vitro resistance. The absence of subsequent positive blood cultures for CONS confirms clearance of this organism.
Conclusion: It was demonstrated that cloxacillin (150 mg/kg/day dose), along with gentamicin, can clear CONS from the blood within 48 h. The relationship between in vivo and in vitro sensitivities also needs to be further studied both in the laboratory and in a prospective trial.
HISTORIQUE: Après l’implantation d’une association de cloxacilline et de gentamicine comme traitement de choix en cas de présomption de septicémie à apparition tardive (SAT) à l’unité de soins intensifs néonatals (USIN) des auteurs, on a constaté que l’état des nourrissons de très petit poids à la naissance (TPPN) s’améliorait d’un point de vue clinique, même si, après coup, les résultats des hémocultures se révélaient positifs au staphylocoque négatif à la coagulase (SDNC) et résistant à l’oxacilline. On présente les issues de la prise en charge des nourrissons de TPPN atteints d’une septicémie à SDNC au cours d’une année civile, d’après le suivi clinique plutôt que les résultats de laboratoire.
MÉTHODOLOGIE: On a repéré les nourrissons de TPPN atteints d’une SAT dans la base de données néonatales, et on a analysé le dossier de ceux qui présentaient une SDNC pour connaître leur antibiothérapie, leur profil de résistance aux antibiotiques, la clairance du SDNC dans le sang et l’état du nourrisson au moment du congé de l’USIN. On a déterminé la sensibilité à l’oxacilline par la présence du gène mecA.
RÉSULTATS: Entre le 1er janvier et le 31 décembre 2002, on a repéré 27 nourrissons de TPPN, traités à l’USIN des auteurs pour une SAT causée par le SDNC. L’âge moyen des nourrissons atteints de SAT à SDNC était de 15 jours (âge médian de 12 jours; fourchette de trois à 54 jours), leur poids moyen à la naissance (±ÉT), de 904±247 g, et leur âge gestationnel moyen à la naissance (±ÉT), de 27±2 semaines. Tous les nourrissons ont commencé par recevoir une association de cloxacilline et de gentamicine, et leur état clinique s’est amélioré dans un délai de 48 heures. Six isolats étaient sensibles à la cloxacilline. Vingttrois nourrissons ont développé un SDNC résistant à l’oxacilline et, à la reprise de la culture, huit d’entre eux présentaient encore un SDNC à 2° des cathéters centraux. Deux nourrissons ont développé deux souches de SDNC. Dix-huit des 22 nourrissons (82 %) atteints d’un SDNC résistant à l’oxacilline in vitro ont profité d’une clairance de la bactériémie grâce à l’association de cloxacilline et de gentamicine. Dix nourrissons (37 %) ont reçu de la vancomycine d’après les lignes directrices des auteurs. Aucun cas de bactériémie prolongée n’a exigé de rifampicine. Trois nourrissons sont décédés, mais aucun des décès ne pouvait être attribué au SDNC.
DISCUSSION: Les auteurs ont décrit une amélioration clinique et une clairance du SDNC assurée par l’association de cloxacilline et de gentamicine, malgré les résultats de laboratoire laissant supposer une résistance à l’oxacilline. La politique de l’unité des auteurs était fondée sur la réponse clinique et permettait la poursuite du traitement à la cloxacilline, pourvu qu’une nouvelle hémoculture soit négative. Le recours à la vancomycine était proposé en cas de détérioration clinique ou de persistance du SDNC. Ces résultats remettent en question les tests de résistance in vitro. La clairance du SDNC résistant à l’oxacilline dans le sang laisse entrevoir une sensibilité in vivo, tandis que les tests de laboratoire indiquaient une résistance in vitro. L’absence d’hémoculture positive subséquente au SDNC confirme la clairance de cet organisme.
CONCLUSION: Il a été démontré que la cloxacilline (dose de 150 mg/kg/jour) associée à la gentamicine peut assurer la clairance du SDNC dans le sang, dans un délai de 48 heures. Le lien entre les sensibilités in vivo et in vitro doit faire l’objet d’études plus approfondies à la fois en laboratoire et dans le cadre d’un essai prospectif.
Keywords: Antibiotic sensitivities; Coagulase-negative staphylococcal bacteremia; Very low birth weight.