El aire frío inflama los pulmones e inhibe la circulación, lo que aumenta el riesgo de afecciones respiratorias, como las crisis o síntomas de asma, el empeoramiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y las infecciones pulmonares. El frío también provoca vasoconstricción, con el consiguiente estrés para el sistema circulatorio (198) que puede provocar efectos cardiovasculares, como cardiopatía isquémica, enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular, hemorragia subaracnoidea y muerte (198–206). La mayoría de los datos sobre la repercusión del frío en la salud provienen de estudios que vinculan las temperaturas exteriores con los resultados de salud. Por ejemplo, los períodos de frío se asocian con un aumento de la mortalidad y la morbilidad respiratorias y cardiovasculares (207), y las tasas de mortalidad y morbilidad en los países con climas fríos y templados son más altas en invierno que en verano (208).
Cada vez disponemos de más evidencia de que las temperaturas frías en espacios interiores tienen consecuencias negativas para la salud (209, 210). Las temperaturas interiores frías suelen ser una consecuencia de la temperatura exterior, las deficiencias estructurales, incluida la falta de aislamiento y estanqueidad, y la falta de calefacción. Como se describe en este capítulo, las temperaturas interiores frías se han asociado con un aumento de la presión arterial, síntomas de asma y problemas de salud mental. Los hogares fríos contribuyen al exceso de mortalidad y morbilidad invernales. La mayor parte de la carga sobre los sistemas de salud puede atribuirse a las enfermedades respiratorias y cardiovasculares, especialmente en las personas mayores. En niños y niñas, el exceso de carga sobre los sistemas de salud en invierno se debe principalmente a enfermedades respiratorias. El exceso de muertes debidas al frío en las viviendas durante el invierno se ha estimado en 38.200 al año (12,8/100.000) en 11 países europeos seleccionados (18).
La mortalidad invernal es mayor en los países con climas más suaves que en los que prevalecen unas condiciones invernales más severas (211), en parte porque los países con inviernos suaves a menudo tienen viviendas caracterizadas por una eficiencia térmica doméstica deficiente y son más difíciles de calentar que las casas provistas de un buen aislamiento en climas más extremos. En las viviendas provistas de aislamiento térmico se reduce la pérdida de calor conductivo a través de las paredes, techos y pisos. La renovación del aislamiento, conocida como “climatización”, también reduce la pérdida de calor convectiva al bloquear las fugas de aire no deseadas a través del revestimiento del edificio. Como se describe en este capítulo, la renovación del aislamiento, la climatización y la calefacción pueden ayudar a mitigar el efecto de las temperaturas interiores bajas en la salud.
Los factores socioeconómicos desempeñan un papel importante en valorar si una vivienda es lo suficientemente cálida. Los ingresos limitados obligan a las personas a vivir en viviendas más antiguas, que están mal construidas y sin aislamiento con mayor frecuencia. Estas deficiencias, además de la falta de acceso a un suministro energético asequible, pueden hacer que sea especialmente difícil para las personas de ingresos bajos calentar adecuadamente sus casas. Por ejemplo, un estudio realizado en Sudáfrica puso de manifiesto que las viviendas informales eran más vulnerables que otros tipos de viviendas a una temperatura interior inestable, lo que afectaba al confort térmico (212).
Con el fin de evaluar la evidencia sobre la minimización de los riesgos para la salud asociados con las temperaturas interiores frías y los efectos del aislamiento de las viviendas, se encargaron dos revisiones sistemáticas.
Pregunta para la primera revisión sistemática (exposición)
¿Las personas que viven en viviendas donde las temperaturas interiores están por debajo de 18 °C tienen peores resultados de salud que las que viven en viviendas con temperaturas interiores superiores a 18 °C? El punto de corte categórico de 18 °C se eligió sobre la base de las conclusiones de un anterior grupo de trabajo de la OMS sobre espacios interiores que encontró que «no existe un riesgo demostrable para la salud de las personas sedentarias sanas cuya vivienda tiene una temperatura del aire de entre 18 y 24 °C» (213).
La revisión sistemática se centró en los siguientes resultados de salud prioritarios, según las clasificaciones del Grupo de Elaboración de las Directrices:
morbilidad y mortalidad respiratorias;
todas las causas de mortalidad en lactantes;
ingresos hospitalarios;
morbilidad y mortalidad cardiovasculares;
depresión.
Pregunta para la segunda revisión sistemática (intervención)
¿Las personas que viven en viviendas con aislamiento térmico tienen mejores resultados de salud que las que viven en viviendas sin aislamiento?
La revisión sistemática se centró en los siguientes resultados de salud prioritarios, según las clasificaciones del Grupo de Elaboración de las Directrices:
morbilidad y mortalidad respiratorias;
morbilidad y mortalidad cardiovasculares;
ingresos hospitalarios;
mortalidad por todas las causas;
depresión;
hipertensión arterial.
4.1. Recomendaciones de las directrices
View in own window
| Recomendación | Firmeza de la recomendación |
|---|
| Las temperaturas interiores de las viviendas deben ser lo suficientemente altas para proteger a los residentes de los efectos nocivos del frío para la salud. Para los países con climas templados o más fríos, se ha propuesto 18 °C como temperatura interior segura y bien equilibrada para proteger la salud de la población general durante las estaciones frías. | Firme |
| En las zonas climáticas con una estación fría, se debe instalar un aislamiento térmico eficiente y seguro en las viviendas nuevas y adaptarlo a las existentes. | Condicional |
Observaciones
Existe una asociación entre las temperaturas interiores bajas y los efectos negativos para la salud, así como entre la instalación de aislamiento térmico en la vivienda y la mejora de los resultados de salud. Los organismos de ejecución deberían trabajar para aumentar las temperaturas en los hogares fríos, incluido mediante la instalación de aislamiento con una ventilación adecuada, ya que es probable que esto tenga efectos beneficiosos para la salud.
Si bien la evidencia actual es insuficiente para establecer la temperatura precisa por debajo de la cual es probable que se produzcan efectos perjudiciales para la salud, existe una alta certeza de que la adopción de medidas para calentar las casas frías tendrá beneficios significativos para la salud y está ampliamente aceptada una temperatura mínima de 18 °C.
Para los grupos vulnerables, incluidas las personas mayores, los niños, las niñas y las personas con enfermedades crónicas, en particular las cardiorrespiratorias, puede ser necesaria una temperatura mínima interior superior a 18 °C (
213).
El Grupo de Elaboración de las Directrices evaluó la certeza de la evidencia para determinar hasta qué punto la investigación apoya esta recomendación. La certeza de la evidencia de que el calentamiento de una casa fría reduce el riesgo de enfermedad cardiovascular es moderada (basada en los datos para la presión arterial). La certeza de la evidencia de que la instalación de aislamiento se asocia con mejores resultados de salud es alta, pero esta calificación coincide para diferentes tipos de aislamiento.
Habiendo considerado la certeza de la evidencia, los valores y preferencias asociados con la condición térmica interior, el equilibrio entre los daños y beneficios relacionados con el aumento de las temperaturas interiores y la instalación de aislamiento, y la viabilidad de tomar estas medidas, el Grupo de Elaboración de las Directrices hizo una recomendación firme respecto al frío y una recomendación condicional con respecto al aislamiento.
4.2. Resumen de la evidencia
En esta sección se resumen las revisiones sistemáticas de las asociaciones entre las temperaturas interiores bajas y los resultados de salud, y de los beneficios para la salud del aislamiento térmico en el entorno doméstico. Las revisiones sistemáticas sobre el frío en interiores y sobre el aislamiento contra el frío y los cuadros GRADE utilizados para evaluar la certeza de la evidencia están disponibles en línea en http://www.who.int/sustainable-development/publications/housing-health-guidelines/en/index.html en el anexo B y el anexo C en la web.
4.2.1. Morbilidad y mortalidad respiratorias
De los cuatro estudios identificados en la revisión sistemática, tres encontraron que las temperaturas interiores más frías habían aumentado la morbilidad respiratoria. Un estudio transversal en adultos con EPOC halló un mejor estado de salud con un mayor número de horas a una temperatura interior de 21 °C y más alta. Se observó una tendencia entre dosis y respuesta durante varios días con temperaturas de 18 °C y más en el dormitorio durante al menos 9 horas. Los mayores efectos se observaron en adultos que fumaban en comparación con los no fumadores (214). Del mismo modo, los modelos basados en los resultados de un ensayo aleatorizados en el que participaron niños y niñas con asma encontraron que cada aumento de 1 °C en la temperatura ambiente por debajo del umbral de 9 °C se asoció con un pequeño pero significativo incremento de la función pulmonar. Asimismo, se demostró que la exposición en el dormitorio se asociaba más con la función pulmonar de niños y niñas con asma que la exposición en la sala de estar (215). Además, un estudio de cohorte, que incluía adultos chinos con EPOC, informó sobre problemas respiratorios reducidos con una temperatura interior de 18,2 °C, independientemente de que la humedad interior fuera baja, moderada o alta (216). En contraste, un estudio de casos y controles en niños y niñas con y sin infecciones de las vías respiratorias superiores no observó asociaciones coherentes con la temperatura interior (217).
La certeza de la evidencia de que el calentamiento de una casa fría (a una temperatura mínima interior de 18 °C) reduciría el riesgo de mortalidad y morbilidad respiratorias se evaluó como moderada.
4.2.2. Morbilidad y mortalidad cardiovasculares: presión arterial
Los seis estudios incluidos que evaluaron la asociación entre la temperatura interior y la presión arterial mostraron que las temperaturas más bajas estaban asociadas con una presión arterial más alta; otros dos ensayos aleatorizados realizados en Japón encontraron una presión arterial más alta en personas que vivían en hogares más fríos (218, 219).
Un estudio de cohortes de adultos mayores de 60 años en Japón encontró que las disminuciones de 1 °C en las temperaturas interiores se asociaban significativamente con un aumento de los niveles de presión arterial en diferentes momentos del día, incluso después de corregir posibles factores de desviación (220, 221). Se halló una mayor asociación de la temperatura interior que la temperatura exterior con la presión arterial ambulatoria, lo que sugirió que el exceso de mortalidad cardiovascular durante el invierno podría prevenirse mejorando el ambiente térmico de la vivienda (221). Dos estudios de cohortes en Escocia encontraron que las personas que vivían en viviendas calentadas a menos de 18 °C tenían un mayor riesgo de presión arterial alta (222, 223). Este riesgo aumentaba si las temperaturas estaban por debajo de 16 °C (OR 4,92) (223). Del mismo modo, un estudio de cohortes en el Reino Unido encontró una disminución de la presión arterial sistólica y diastólica de 0,5 mmHg por un aumento de 1 °C en la temperatura ambiente (224).
La revisión también identificó cinco estudios sobre temperatura y presión arterial que se realizaron en condiciones de laboratorio (225–229). Dichos estudios muestran una relación entre el calentamiento y la presión arterial más baja, pero, debido a que esta es una prueba indirecta de la relación entre la presión arterial y la temperatura interior de la vivienda, en la formulación de las recomendaciones no se utilizaron sus resultados.
La certeza de la evidencia de que el calentamiento de una casa fría (a una temperatura mínima interior de 18 °C) reduciría el riesgo de mortalidad y morbilidad respiratorias se evaluó como moderada.
4.2.3. Aislamiento y climatización
De los 11 estudios identificados en la revisión sistemática, 7 encontraron alguna asociación entre los beneficios de vivir en un hogar aislado térmicamente y la mejora de la salud. Por ejemplo, un ensayo aleatorizado por grupos en Nueva Zelandia sobre el efecto de proveer aislamiento a las viviendas existentes donde al menos una persona tenía síntomas respiratorios crónicos encontró que la intervención se asoció con una reducción de la probabilidad de problemas de salud mental, sibilancias autoinformadas en los tres meses anteriores, resfriados de invierno o gripe, y flema matutina en adultos (39).
Si bien en un ensayo controlado en Estados Unidos de América se observaron mejoras en la salud mental, no se encontraron diferencias en el estado de salud general entre las personas cuyas viviendas habían mejorado el aislamiento térmico y el revestimiento exterior y las del grupo de control (230). Un estudio cuasi experimental del Reino Unido no halló diferencias entre los niños y niñas con asma y los sanos con respecto a los diferentes sistemas de acristalamiento (231). Otro estudio cuasi experimental en Nueva Zelandia encontró que la mortalidad por todas las causas era significativamente menor en las personas con antecedentes de enfermedad cardiovascular si vivían en una casa provista de aislamiento térmico frente a las que residían en una vivienda sin aislamiento, y no era significativamente menor en las personas con antecedentes de enfermedad respiratoria (232). Del mismo modo, un ensayo controlado del Reino Unido no detectó ningún efecto del aislamiento externo sobre los síntomas respiratorios generales, el asma, la salud física o mental o el bienestar subjetivo (233).
Un estudio transversal del Reino Unido investigó los efectos de los diferentes tipos de aislamiento en una serie de resultados de salud (234). El estudio identificó efectos positivos del aislamiento del entretecho y la pared externa en la salud respiratoria, mental y general; pero encontró un impacto negativo en esos resultados con el aislamiento de las paredes con cámara de aire.
Tres estudios de cohortes retrospectivos investigaron los efectos sobre la salud de vivir en un hogar térmicamente aislado. Un estudio de 45.000 hogares en Nueva Zelandia, con controles coincidentes, no mostró ninguna relación entre vivir en un hogar con aislamiento y las tasas de hospitalización. Sin embargo, las tasas de mortalidad en adultos de 65 años o más que habían sido hospitalizados previamente por enfermedad circulatoria fueron más bajas para las personas que vivían en viviendas provistas de aislamiento (235). Un estudio en Escocia, que analizó el ambiente interior y los resultados de salud según lo informado por los propios participantes, encontró que las tasas de tos eran significativamente más bajas en los hogares con ventanas de doble acristalamiento pero no existía una relación coherente entre las sibilancias y tos y el aislamiento térmico (236). Un estudio de hogares con niños y niñas de 3 a 5 años y de 8 años en Groenlandia que habían recibido asistencia médica previa para la otitis media aguda no encontró ninguna relación entre los episodios de esta infección y el aislamiento deficiente autoinformado de sus viviendas, definido como “informes preliminares con datos obtenidos directamente en los hogares” (237). En un estudio de cohortes histórico realizado en el Reino Unido se informó que el doble acristalamiento mejoró el estado de salud de las familias en un 4,8%, pero no detectó efectos sobre la calidad de vida u otras medidas del bienestar (238).
Un estudio de casos y controles de Dinamarca, que tenía un alto riesgo de sesgo, encontró que la irritación ocular y la sequedad de garganta (relacionada con la salud respiratoria) disminuyeron ligeramente cuando se reemplazaron las ventanas, pero los resultados no fueron estadísticamente significativos (239).
La certeza de la evidencia de que vivir en hogares provistos de aislamiento se asocia con mejores resultados de salud se evaluó como moderada.
4.3. Consideraciones para la aplicación de las recomendaciones de las directrices
En un clima frío, se puede lograr un ambiente térmico interior saludable mediante la combinación de aislamiento térmico y suministro de calor. Construir una casa adecuadamente ventilada y aislada térmicamente es técnicamente más avanzado y costoso que construir una casa sin aislamiento, pero es probable que reporte beneficios para la salud y tenga otras consecuencias positivas, y hay evidencia que sugiere que la relación costo-beneficio puede elevarse hasta seis (232). A nivel macroeconómico, se ha comprobado que la mejora de la eficiencia energética de las viviendas ahorra costos y, en algunos países, los claros beneficios secundarios de la renovación del aislamiento para la salud y la eficiencia energética significan que estas adaptaciones ya están subvencionadas por los gobiernos. Por ejemplo, se estima que en el Reino Unido las mejoras en la salud de las personas residentes en casas donde, entre otras intervenciones, se aumentara la temperatura ambiente de los dormitorios, ahorrarían a los servicios de salud del país 1.400 millones de libras esterlinas en el primer año solo en costos de tratamiento (240). En Nueva Zelandia, un programa de subsidios para el aislamiento de las viviendas logró una reducción de los costos de hospitalización porque hubo menos reingresos, menos traslados y estancias más cortas en el hospital, aunque se mantuvo la misma tasa de hospitalización (40). En Ciudad del Cabo, la reforma de 2300 casas con un sistema de calefacción de agua a base de energía solar y con el aislamiento de los tejados como parte del proyecto de vivienda de bajos ingresos de Kuyasa tuvo múltiples beneficios para la mitigación del cambio climático, la salud respiratoria, la reducción de la pobreza y el desarrollo económico (241). Además de generar 2,82 toneladas anuales de crédito de carbono por casa y reducir los gastos de calefacción, la mejora del aislamiento condujo a una “disminución sustancial de las enfermedades bronquiales y conexas entre los residentes, especialmente durante el invierno” (241). En términos más generales, las medidas de eficiencia energética contribuyen al ahorro público al reducir la carga sobre las infraestructuras energéticas y sobre el clima. El aislamiento también puede ayudar a moderar situaciones de calor extremo, como se describe en el capítulo 5. Sin embargo, la costoeficacia variará significativamente para las diferentes zonas climáticas y dependerá de la calidad de la vivienda, el tipo de aislamiento, el nivel previo de aislamiento y los sistemas de calefacción y ventilación del parque de viviendas.
A nivel individual, existe un claro equilibrio entre los costos de inversión (instalación o renovación del aislamiento y la calefacción) y los costos de funcionamiento (pago de la electricidad). Si bien puede que las personas con bajos ingresos sean las que más se beneficien de los programas públicos de eficiencia térmica porque es más probable que vivan en hogares fríos (52), también será menos probable que puedan permitirse instalar aislamiento si los costos deben ser cubiertos por los residentes o propietarios de las viviendas. En consecuencia, es esencial garantizar que las personas de bajos ingresos puedan permitirse vivir en edificios mejorados, posiblemente mediante la prestación de apoyo público para los costos de vivienda; de lo contrario, las mejoras en el aislamiento podrían aumentar las desigualdades (242).
Los instrumentos fundamentales de que disponen los responsables de formular las políticas para mejorar las condiciones térmicas a nivel nacional son: mejorar las normas de construcción y establecer la obligatoriedad del aislamiento y un sistema de calefacción eficiente en las viviendas, incluida la instalación de paneles solares, y proporcionar subsidios e incentivos fiscales para fomentar la instalación de aislamiento y calefacción eficiente; adoptar medidas para promover un suministro energético más asequible mediante la subvención o sustitución de los costos tradicionales de la electricidad; y construir viviendas de sustitución cuando las viviendas actuales se encuentren en tal estado que no puedan renovarse a un nivel que garantice temperaturas adecuadas.
Para evitar daños no deseados de la instalación de aislamiento, hay que tener cuidado de garantizar que las medidas para mejorar la calidez de las viviendas también proporcionen una ventilación adecuada. Las normas de ventilación para las viviendas están disponibles en varias organizaciones, como la norma 62 de la Sociedad Americana de Ingenieros del Calor, Frío y Aire Condicionado (ASHRAE, por su sigla en inglés) (243) y, en Europa, las normas del Instituto Europeo de Rendimiento de los Edificios (244). La climatización reduce la pérdida de calor por las fugas de aire a través de paredes y techos, pero también puede reducir la renovación necesaria de aire del edificio. Las actividades domésticas, como cocinar y lavar, así como el metabolismo humano, generan vapor de agua. Sin una ventilación adecuada, ya sea natural o mecánica, la humedad se acumula en el interior del edificio. El flujo de aire insuficiente aumenta la humedad interior, lo que conduce a un aumento de la humedad y la proliferación de moho y bacterias (245). La humedad o el moho se asocian con una serie de efectos nocivos para la salud, como el asma, las infecciones y síntomas respiratorios, la disnea, la neumonitis por hipersensibilidad y la alveolitis alérgica (246). La OMS proporciona orientaciones sobre la calidad del aire interior, incluido en relación con el moho, que también se resumen en la sección 8.2.
Es fundamental que cualquier intervención para aumentar la temperatura interior se lleve a cabo mediante soluciones sostenibles y energéticamente eficaces. La instalación de aislamiento y calefacción eficiente puede contribuir a reducir las emisiones de carbono al permitir que las personas calienten sus hogares de manera más eficiente. Esto reduce la contaminación del aire y beneficia indirectamente la salud a través de la disminución de la mortalidad y la morbilidad asociadas con la contaminación del aire exterior. Estas medidas también reducen la carga sobre la infraestructura energética y contribuyen a la mitigación del cambio climático (39).
Su aplicación también debe tener en cuenta la importancia de utilizar materiales de aislamiento seguros, que estén libres de sustancias tóxicas como el asbesto y el isocianato, y sean resistentes al fuego y al crecimiento microbiano. También puede ser necesario mejorar la protección de la seguridad y la salud en el trabajo y la formación de las personas que intervienen en la instalación y el mantenimiento del aislamiento térmico para garantizar que la salud de los trabajadores no se vea afectada y que la intervención sea eficaz (247). Para asegurar unos resultados saludables y energéticamente eficientes son necesarias la autorización de los diseñadores de la reforma del edificio y la inspección y aprobación de las obras en sí.
4.4. Recomendaciones generales
Los mecanismos específicos que subyacen a la asociación entre hogares fríos, falta de aislamiento y mala salud pueden implicar respuestas fisiológicas o coexposición a otros factores asociados que causan problemas de salud, como la humedad, el moho, la vivienda de mala calidad, la pobreza y la privación social. Es preciso investigar más estas asociaciones y respaldar las prioridades de investigación resumidas en los y sobre la exposición (frío) y la intervención (aislamiento).
Recomendaciones de investigación: frío.
Recomendaciones de investigación: aislamiento.
