Introduction: Our institution implemented the use of pre-designed labeling of intravenous drugs and fluids, administration routes and infusion pumps of to prevent medication errors.
Objective: To evaluate the effectiveness of predesigned labeling in reducing medication errors in the preparation and administration stages of prescribed medication in patients hospitalized with invasive lines, and to characterize medication errors.
Methods: This is a pre/post intervention study. Pre-intervention group: invasively administered dose from July 1st to December 31st, 2014, using traditional labeling (adhesive paper handwritten note). Post-intervention group: dose administered from January 1st to June 30th, 2015, using predesigned labeling (labeling with preset data-adhesive labels, color- grouped by drugs, labels with colors for invasive lines). Outcome: medication errors in hospitalized patients, as measured with notification form and record electronics. Tabulation/analysis Stata-10, with descriptive statistics, hypotheses testing, estimating risk with 95% confidence.
Results: In the pre-intervention group, 5,819 doses of drugs were administered invasively in 634 patients. Error rate of 1.4 x 1,000 administrations. The post-intervention group of 1088 doses comprised 8,585 patients with similar routes of administration. The error rate was 0.3 x 1,000 (p = 0.034). Patients receiving medication through an invasive route who did not use predesigned labeling had 4.6 times more risk of medication error than those who had used predesigned labels (95% CI: 1.25 to 25.4). The adult critically ill patient unit had the highest proportion of medication errors. The most frequent error was wrong dose administration. 41.2% produced harm to the patient.
Conclusions: The use of predesigned labeling in invasive lines reduces errors in medication in the last two phases: preparation and administration.
Introducción: La seguridad en la administración de medicamentos requiere sistemas de prevención de errores. Para prevenirlos, se implementó como estrategia el uso de un etiquetado prediseñado de medicamentos y fluidos intravenosos de las vías de administración y bombas de infusión.
Objetivo: Evaluar la efectividad del etiquetado prediseñado en la disminución de errores de medicación en las fases de preparación y administración, en pacientes hospitalizados con vías invasivas. Además se busca caracterizar los errores de medicación.
Métodos: Estudio pre y post intervención. Grupo pre intervención: dosis de medicamentos administradas invasivamente entre el 1 de julio y el 31 de diciembre de 2014, utilizando etiquetado tradicional (papel adhesivo manuscrito). Grupo intervención: dosis de medicamentos administradas entre el 1 de enero y el 31 de junio de 2015 utilizando etiquetado prediseñado (etiquetas adhesivas con datos preestablecidos, etiquetas de colores agrupadas según fármacos, etiquetas de colores para líneas invasivas). Variable respuesta: errores de medicación en pacientes hospitalizados medido según formulario de notificación y ficha electrónica. Tabulación/análisis: Stata-10, con estadística descriptiva, test de hipótesis y estimación de riesgo con 95% de confianza.
Resultados: Grupo pre intervención de 5819 dosis de medicamentos por vía invasiva en 634 pacientes. Tasa de error de 1,4 por 1000 administraciones. Grupo post intervención de 8585 administraciones por igual vía en 1088 pacientes. Tasa de error 0,3 por 1000 (p=0,034). Los pacientes que recibieron medicamentos por vía invasiva y no utilizaron etiquetado prediseñado tuvieron 4,6 veces más riesgo de sufrir un error de medicación que aquellos con etiquetado prediseñado (intervalo de confianza 95%; 1,25 a 25,4). La unidad de paciente crítico adulto presentó la mayor proporción de errores. El error más frecuente fue la administración de dosis incorrecta. El 41,2% produjo algún tipo de daño al paciente.
Conclusiones: El uso de etiquetado prediseñado de vías y líneas invasivas contribuye a disminuir los errores de medicación en las dos últimas fases, preparación y administración.
Keywords: drug compounding; medication errors; drug labeling.